Hay un viejo dicho popular que reza: “quien paga la fiesta pone la música”. Si trasladáramos ese refrán al ámbito asegurador/reasegurador, ese adagio definitivamente describiría a la perfección a las llamadas cláusulas de control de reclamos, que precisamente le dan nombre a la presente Cápsula Informativa.
Hace ya más de un año, en el mes de enero de 2024 para ser más exactos, nos ocupamos de comentar el contrato de reaseguro. Nos toca ahora explorar brevemente en esta nueva publicación, una de las innumerables cláusulas de dicho contrato, la cual tiene por finalidad proteger el derecho de los reaseguradores de manejar los reclamos que presentan los asegurados a sus aseguradoras cedentes; especialmente en aquellos seguros en los que el reasegurador asume el cien por ciento del riesgo.
La antes mencionada cláusula tiene por finalidad, pues, la de establecer en el contrato de reaseguro, los derechos y obligaciones tanto de la reaseguradora como de la cedente (la compañía de seguros) en la atención de los reclamos que a esta le presenten sus asegurados. La cláusula de control de reclamos lo que procura es que el reasegurador tenga el derecho a supervisar y participar activamente en la atención de los reclamos de los siniestros, protegiendo de esta forma sus intereses financieros y su derecho al manejo de los reclamos.
La inclusión de la cláusula de control de reclamos en el contrato de reaseguro le confiere a la reaseguradora el derecho de intervenir activamente en la administración y liquidación de los reclamos cubiertos por las pólizas de seguro que esta ha reasegurado. Este derecho le permite al reasegurador, disminuir riesgo de pagos en exceso o injustificados, asegurándose que los reclamos se manejen de acuerdo con las mejores prácticas y estándares de la industria.
Pero ¿Qué derechos concretos le confieren estas cláusulas de control a los reaseguradores? Veamos algunas, aunque estas que mencionamos no son exhaustivas ni las únicas:
- Participación en la evaluación de los reclamos: Como lo indica su nombre, esta cláusula, le confiere el derecho al reasegurador de revisar y aprobar las evaluaciones iniciales que hacen los aseguradores de los reclamos, velando porque estos estén cónsonos con los términos y condiciones póliza.
- Supervisar el proceso del reclamo: Esto le permite a la reaseguradora supervisar el manejo continuo del reclamo, asegurándose de que los procedimientos en el manejo de los siniestros se efectúen correctamente.
- Intervenir en las evaluaciones del reclamo y posible cobertura y decidir sobre la liquidación de este: La reaseguradora tiene el derecho de intervenir en las decisiones sobre la viabilidad o no del reclamo, así como decidir su liquidación, ya bien declinando o pagando el reclamo.
- Participar en la resolución de controversias o disputas: En casos de disputas sobre la cobertura o la cuantía del reclamo, la reaseguradora puede intervenir y participar en la resolución de estas disputas, instruyendo al asegurador sobre la posición que deberá adoptar ante este evento.
No obstante los beneficios que la cláusula de control de reclamos aporta al reasegurador, (al fin y al cabo él será quien a fin de cuentas deberá pagar el reclamo en caso de que este procediera), también puede genera muchas controversias. Y esto es así, pues tal como el lector ya debe haberlo supuesto, la intervención de la reaseguradora en el manejo de reclamos puede a veces generar conflictos con el cedente, especialmente si hay desacuerdos sobre la mejor manera de manejar el siniestro. Además, la necesidad de coordinación y comunicación constante entre la reaseguradora y el cedente puede ser engorrosa y compleja.
En resumen, la cláusula de control de reclamos es una herramienta vital para los reaseguradores, ya que le ayuda a proteger sus intereses económicos así como la gestión eficiente de los reclamos; pero también, es en ocasiones generadora de desavenencias entre los reaseguradores y su cedente, y de estos últimos con sus asegurados.
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