THE CLAIMS CONTROL CLAUSE IN REINSURANCE CONTRACTS

Hay un viejo dicho popular que reza: “quien paga la fiesta pone la música”. Si trasladáramos ese refrán al ámbito asegurador/reasegurador, ese adagio definitivamente describiría a la perfección a las llamadas cláusulas de control de reclamos, que precisamente le dan nombre a la presente Cápsula Informativa. Hace ya más de un año, en el mes de enero de 2024 para ser más exactos, nos ocupamos de comentar el contrato de reaseguro. Nos toca ahora explorar brevemente en esta nueva publicación, una de las innumerables cláusulas de dicho contrato, la cual tiene por finalidad proteger el derecho de los reaseguradores de manejar los reclamos que presentan los asegurados a sus aseguradoras cedentes; especialmente en aquellos seguros en los que el reasegurador asume el cien por ciento del riesgo. La antes mencionada cláusula tiene por finalidad, pues, la de establecer en el contrato de reaseguro, los derechos y obligaciones tanto de la reaseguradora como de la cedente (la compañía de seguros) en la atención de los reclamos que a esta le presenten sus asegurados. La cláusula de control de reclamos lo que procura es que el reasegurador tenga el derecho a supervisar y participar activamente en la atención de los reclamos de los siniestros, protegiendo de esta forma sus intereses financieros y su derecho al manejo de los reclamos. La inclusión de la cláusula de control de reclamos en el contrato de reaseguro le confiere a la reaseguradora el derecho de intervenir activamente en la administración y liquidación de los reclamos cubiertos por las pólizas de seguro que esta ha reasegurado. Este derecho le permite al reasegurador, disminuir riesgo de pagos en exceso o injustificados, asegurándose que los reclamos se manejen de acuerdo con las mejores prácticas y estándares de la industria. Pero ¿Qué derechos concretos le confieren estas cláusulas de control a los reaseguradores? Veamos algunas, aunque estas que mencionamos no son exhaustivas ni las únicas:

1.  Participation in the evaluation of claims: As its name indicates, this clause confers the right to the reinsurer to review and approve the initial evaluations made by the insurers of the claims, ensuring that they are consistent with the terms and conditions of the policy.
2. Supervise the claims process: This allows the reinsurer to supervise the ongoing handling of the claim, ensuring that the claims handling procedures are carried out correctly.
3. Intervene in the evaluations of the claim and possible coverage and decide on its settlement: The reinsurer has the right to intervene in the decisions on the viability or not of the claim, as well as to decide on its settlement, either by declining or paying the claim.
4. Participate in the resolution of controversies or disputes: In case of disputes over coverage or the amount of the claim, the reinsurer may intervene and participate in the resolution of these disputes, instructing the insurer on the position to be adopted in this event.

No obstante los beneficios que la cláusula de control de reclamos aporta al reasegurador, (al fin y al cabo él será quien a fin de cuentas deberá pagar el reclamo en caso de que este procediera), también puede genera muchas controversias. Y esto es así, pues tal como el lector ya debe haberlo supuesto, la intervención de la reaseguradora en el manejo de reclamos puede a veces generar conflictos con el cedente, especialmente si hay desacuerdos sobre la mejor manera de manejar el siniestro. Además, la necesidad de coordinación y comunicación constante entre la reaseguradora y el cedente puede ser engorrosa y compleja. En resumen, la cláusula de control de reclamos es una herramienta vital para los reaseguradores, ya que le ayuda a proteger sus intereses económicos así como la gestión eficiente de los reclamos; pero también, es en ocasiones generadora de desavenencias entre los reaseguradores y su cedente, y de estos últimos con sus asegurados.